看心电图的七个步骤,6 步法速判心电图,别再傻傻不会看

极简大道 极简大道 2022-04-16 超级记忆术 阅读: 343
摘要: 心电图是临床常规检查之一,在诊断冠心病(尤其是急性心肌梗死)、心律失常等方面具有重要的价值,因此对于临床医师来说掌握心电图的判读极为必要。本周「心内检验」特此梳理了「六步法则」帮助大家速判心电图,快来看一下吧~01心电图各波形的临床意义

心电图是临床常规检查之一,在诊断冠心病(尤其是急性心肌梗死)、心律失常等方面具有重要的价值,因此对于临床医师来说掌握心电图的判读极为必要。本周「心内检验」特此梳理了「六步法则」帮助大家速判心电图,快来看一下吧~


01

心电图各波形的临床意义


正常的心脏传导系统有窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维等组成,其主要功能为形成及传导冲动。

6 步法速判心电图,别再傻傻不会看
图片来源:站酷海洛
阅读心电图的重要步骤之一就是测量各个心电波形的指标,通过数值参数了解心电波形是否正常。
心电图的主要测量指标包括时间和电压振幅两大部分:
• 横向间距代表时间,每小格 0.04 s,每大格 0.20 s;• 纵向是电压振幅,标准电压 1 mV = 10 mm,纵向间距每小格等于 0.1 mV,每大格 0.5 mV。
P 波
• 意义:左、右心房除极的电位变化• 形态:钝圆形• 方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF 向上,aVR 向下• 振幅:肢导 < 0.25 mv;胸导 < 0.20 mv• 时限:≤ 0.12 s
P-R 间期
• 意义:心房开始除极至心室开始除极的时间• 时间:0.12~0.20 s
QRS 波群
• 意义:左右心室的除极波• 时间:0.06~0.10 s• 振幅:RV1 ≤ 1.0 mv,完全性右束支阻滞时 RV1 ≤ 1.5 mv;RaVR < 0.5 mV;RV5、RV6 ≤ 2.5 mV;RⅠ < 1.5 mV;RaVL < 1.2 mv;RaVF < 2.0 mV• 异常 Q 波:Q 波的振幅大于同导联 R 波振幅的 1/4,时限 ≥ 0.04 s
ST 段
• 意义:心室缓慢复极• 下移:≤ 0.05 mV(任何导联)• 上移:< 0.1 mV(V4~V6);< 0.5 mV(V3);< 0.3 mV(V1~V2)• 时限:0.05~0.15 s
T 波

• 意义:心室快速复极化• 方向:T 波的方向大多和 QRS 主波方向一致,T 波在 Ⅰ、Ⅱ、V4~V6 导联向上,在 aVR 导联向下,在 V1~V3 导联可以向上或向下,但如果在 V1 导联是直立的,在 V2、V3 导联则不应为倒置的• 振幅:不低于同导联 R 波的 1/10• 时限:< 0.25 s
Q-T 间期

• 意义:心室肌除极和复极全过程• 时间:0.32~0.44 s,女性 < 0.46 s,男性 < 0.45 s(心室率:60~100 bpm),QTc < 0.44 s(校正的 QT 间期)
U 波(V2~V4 导联最明显)
• 意义:心室后继电位的影响• 方向:方向大体与 T 波一致,V3 明显;振幅不超过同导联 T 波的 1/2• 增高:低血钾、高血钙、药物影响、急性脑血管意外等• 倒置:提示前降支病变、高血压病、右心室肥大或负荷过重



02

6 步法速判心电图


第一步:判定基础心律
正常情况下,心脏的节律是由窦房结控制的,所以称为窦性心律。
窦性心律在心电图上的表现是:
• P 波在 aVR 导联倒置;• 在 Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6 导联直立。
但在电轴左偏的时候,P 波在 Ⅱ、Ⅲ、avF 导联上是倒置的,此时只需根据 P 波在 aVR 导联倒置、在 Ⅰ、V4~V6 导联直立即可确定为窦性心律。
第二步:测量 P-P 或 R-R 间距以确定心率
心率是指每分钟心脏搏动的次数。在心电图上测量心率时通常有以下两种情况:
• 心律规则的情况下,心率 = 60/RR 或 PP 间期。正常成人窦性心率为 60~100 次/分,超过 100 次/分为窦性心动过速,小于 60 次/分为窦性心动过缓。
• 当心律不规整的时候(如心房颤动时),心率的计算可以是计数 10 秒内心搏个数 × 6。
第三步:看 QRS 波群移行规律
肢导:Ⅰ、Ⅱ、aVL 主波向上,aVR 主波向下,aVF、Ⅲ 主波方向一般向上,也可以向下;
胸导:V1~V6 导联 R 波振幅逐渐增高,S 波振幅逐渐变小。V1 的 R/S < 1,V5 的 R/S > 1,V3、V4 的 R/S ≈ 1。

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胸导联移行图来源:作者提供


逆钟向转位:当探查电极的位置不动,心脏沿其长轴作逆时针方向转动,即称逆钟向转。


在心电图上的表现是本该出现在 V3、V4 导联的 R/S ≈ 1 的图像,出现在了 V1、V2 导联上(如下图)。



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来源:作者提供


正常人(所谓横置型心脏)、早期复极综合征、A 型预激征可见到此现象,部分见于左心室肥大。


顺钟向转位(如下图):当探查电极的位置不动,心脏沿其长轴作顺时针方向转动,即称顺钟向转位。


具体心电图表现为 V1~V4 导联均以 S 波为主,即 R/S < 1,通常要求 V5 导联 R/S ≈ 1;


当符合上述要求,V5 导联 R/S ≈ 1 称轻度顺钟向转位,如 V1~V6 导联均呈 rS 型,R/S 显著 < 1,称明显顺钟向转位。


前者见于一般年青人,后者常见于肺心病或先心病。



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V5、V6 导联 R/S ≈ 1

来源:作者提供


第四步:观察各导联 P、QRS、T、U 波的电压、形态、方向等以及 ST 段有无移位
逐一观察每个导联上 P、QRS、T、U 的振幅和时限有无异常,测量 P-R 间期、Q-T 间期。如:
• P 波时限不延长,振幅增高 ≥ 0.25 mv(肢导),≥ 0.20 mv(胸导),多见于肺源性心脏病,故又称「肺型 P 波」;


• P 波时限延长 ≥ 0.12 s,P 波常呈双峰,两峰距 ≥ 0.04 s,为「二尖瓣型 P 波」;


• R 波电压增高:RV5、RV6 > 2.5 mv、RV5 + SV1 > 4.0 mv(男)或 > 3.5 mv(女)、RⅠ > 1.5 mv、RavL > 1.2 mv、RavF > 2.0 mv、RⅠ + SⅢ > 2.5 mv,以上每一条单独存在即可诊断左心室高电压,符合条数越多,诊断的可靠性越大;


• QRS 波宽大畸形可见于室性(室早、室速、室扑、室性逸搏心律)、心梗、高血钾、预激综合征等。(▲▼上下滑动查看全部内容)
此外还需观察 V1、V5 的 QRS 波形如何,判断有无束支阻滞等;QRS 波是否是室上性下传心室亦或心室内异位激动产生;有无异常 Q 波;ST 段是否有移位;T 波的形态、方向是否异常等。
第五步:看长导联(Ⅱ 或者 V1 导联),观心律
最常用的是 Ⅱ 导联,该导联的 P 波明显,PR 间期测量较准确;而对于心律失常的分析,会选用最合适的 V1 导联,因为 V1 导联中 P 波的主频率高于其他导联,而 T 波的频率、振幅较低,所以 P 即使重叠在 T 上也必将容易辨认。
房颤或者房扑在 V1 上显示比较清楚。该导联上异位 P 波与窦性 P 波易于区分,窦性 P 波通常是正负双向,异位 P 波通常是负正双向或者负向。
此外还需确定每一个 P 波后是否均跟随一个 QRS 波群;P 波与 QRS 波的时间关系是否固定,有无提前或推迟的 QRS 波。每个心动周期的 P、QRS、T 形态是否一致,是伪差、早搏还是逸搏。
第六步:综合心电图所见,结合病史做出心电图诊断
心电图的正常范围较大,判定标准不是绝对的,应避免将一些正常变异误认为不正常,如 T 波的改变就很不稳定。
此外,心电图的某些改变并不具有特异性,同样的心电图改变可见于多种心脏病,对其判断必须结合临床。比如:缺血型的 ST-T 改变,它可见长期高血压所致的心室劳损、非 ST 段抬高型心肌梗死、病毒性心肌炎等多种疾病,只有结合患者的临床情况综合考虑,才能给出更有价值的诊断结果。


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