失血量与休克的程度，区分缺铁性贫血与巨幼细胞贫血，只需记住一个公式

一年一度的执业医师考试又要开始了，贫血是每年的必考题目，今天介绍一个判断缺铁性贫血与巨幼细胞贫血的妙招。

先简单介绍一下缺铁性贫血和巨幼细胞贫血。

不论儿童还是成人，贫血都是常见病，根据贫血的病因与性质不同，贫血分为很多种，比如：缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、失血性贫血、地中海贫血等；其中，最常见的是缺铁性贫血和巨幼细胞贫血，我们在考试中或临床工作中都经常遇到。

为了明确贫血的性质和原因，主要根据病史、症状、体征及实验室检查来分析、判断。其中，病史又分发病年龄、喂养史、病程经过和伴随症状、既往史、家族史几方面。不同贫血的症状、体征既有不同的表现，又有相同的表现；比如：缺铁性贫血与巨幼细胞贫血相同的表现包括：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、肝脾增大、烦躁不安、智力发育落后；严重者心脏扩大，甚至心功能不全。接下来，还要看实验室检查。根据外周血象红细胞和血红蛋白可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类初步判断贫血的类型，如果血红蛋白的降低不如红细胞的减少明显，提示为小细胞低色素性贫血，反之则符合巨幼细胞贫血。

缺铁性贫血呈小细胞低色素性贫血；外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大；网红细胞数正常或轻度减少；白细胞、血小板大致正常；骨髓象呈增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。

巨幼细胞贫血呈大细胞性贫血；血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；网织红细胞、白细胞、血小板计数正常或稍降低；骨髓象增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显，中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多，巨核细胞的核有过度分叶现象。生化检查可见血清维生素B12和叶酸含量低于正常，血清维生素B12＜100ng/L、叶酸＜3μg/L。

上面这几方面全部记清楚真得很难，即使记得非常清楚，做题时按照上面分析下来，貌似好几分钟过去了；临床工作中遇到还好说，有充足的时间逐步完善末梢血涂片、网红细胞数计数、血液三项，甚至骨髓象等检查来明确确诊。然而，考试题目中往往不提供末梢血涂片、网红细胞数计数、血液三项、骨髓象这些检验指标；更何况，考场上有多少个几分钟可以浪费？

下面来看几道历年真题与几张化验单吧：

考题1：

考题2：

考题3：

考题4：

化验单1：

化验单2：

化验单3：

化验单4：

化验单5：

答案

考题1：缺铁性贫血（中度），即小细胞低色素性贫血。

考题2：缺铁性贫血（中度）。

考题3：缺铁性贫血（中度）。

考题4：巨幼细胞贫血（中度）。

化验单1：缺铁性贫血（轻度）。

化验单2：缺铁性贫血（轻度）。

化验单3：巨幼细胞贫血（轻度）。

化验单4：缺铁性贫血（中度）。

化验单5：巨幼细胞贫血（中度）。

同学们，你们都做对了吗？蒙对的可不行哦。知其然，还要知其所以然。其实，只要掌握了下面的公式，我们就会发现：这类题目“So easy”！

放大招

缺铁性贫血与巨幼细胞贫血判断公式：

血红蛋白×3.3 （ ＞ / ≈ / ＜ ） 红细胞

不仅要记住招式，还要记住口诀：

缺铁性贫血与巨幼细胞贫血判断口诀

红细胞蛋白1均低，判断贫血莫心急。

不怕症状有交集，一个公式解难题。

血红蛋白乘三三2，与红细胞比一比。

不管单位有差异，有效数字论高低。

积高就是巨幼性，积低就是缺铁系。

两者相仿都不足，营养不良双补齐。

注释

1.蛋白：指血红蛋白。

2.三三：3.3。以旧计量单位的数值来说明，健康成人红细胞数（万/mm³）与血红蛋白量（g/dl）的正常比例约为100:3，即100万红细胞约相当于3g血红蛋白。（《诊断学》第五版，P237）

下面，以上述化验单及考题为例，具体说明与运用：

化验单分析

前两张化验单均为单纯血红蛋白减少，红细胞正常，无需计算，直接判定为缺铁性贫血；

第三张化验单为单纯红细胞减少，血红蛋白正常，也无需计算，直接判定为巨幼细胞贫血。

第四张和第五张化验单红细胞和血红蛋白均减少，上述公式就可以派上用场了。

第四张化验单，血红蛋白62，62×3.3＝204.6，有效数字为2.05，红细胞有效数字为3.43，血红蛋白×3.3 ＜ 红细胞，判定为缺铁性贫血，MCV降低是佐证（有些贫血患者，MCV在正常范围）。

第五张化验单，血红蛋白62，62×3.3＝204.6，有效数字为2.05，红细胞有效数字为1.50，血红蛋白×3.3 ＞ 红细胞，判定为巨幼细胞贫血，MCV升高是佐证。（除了第三位患者因为时间原因尚未被证实，其他患者的后续治疗均证实了以上判断的准确性）。

有的人可能要问：如果遇到血红蛋白×3.3 与红细胞数值相仿，怎么判断？如果血红蛋白×3.3 ≈ 红细胞，是正细胞性贫血，可见于老年人营养不良所致贫血（即口诀最后两句所指）或失血性贫血。当然，这个公式仅限于区分缺铁性贫血与巨幼细胞贫血；如果鉴别缺铁性贫血与珠蛋白生成障碍性贫血，至少还需要RDW等指标；如果遇到三系都减少等其它情况，千万别生搬硬套！

考题解析

这四道考题，红细胞和血红蛋白均减少，都适合用上述公式计算。

第一题，血红蛋白75，75×3.3＝247.5，有效数字为2.48，红细胞有效数字为3.5，血红蛋白×3.3 ＜ 红细胞，判定为缺铁性贫血，即小细胞低色素性贫血，MCV降低是佐证。What？答案里没有“缺铁性贫血”？别着急，认真看，缺铁性贫血是小细胞低色素性贫血，故而选C。

第二题，血红蛋白70，70×3.3＝231，有效数字为2.31，红细胞有效数字为3.0，血红蛋白×3.3 ＜ 红细胞，判定为缺铁性贫血，MCV降低是佐证，因此选D。

第三题，血红蛋白80，80×3.3＝264，有效数字为2.64，红细胞有效数字为3.3，血红蛋白×3.3 ＜ 红细胞，判定为缺铁性贫血，MCV降低是佐证，所以选E。

第四题，血红蛋白88，88×3.3＝290.4，有效数字为2.90，红细胞有效数字为2.1，血红蛋白×3.3 ＞ 红细胞，判定为巨幼细胞贫血（大细胞性贫血），MCV升高是佐证，于是选B。另外，有的题型环环相扣，后续还涉及治疗问题。只要贫血类型判断正确，治疗自然信手拈来：缺铁性贫血治疗用铁剂（或＋维生素C，视所给答案而定），巨幼细胞贫血用叶酸＋维生素B12。由此可见，这种题型，年龄、喂养史、症状、体征都是浮云，血红蛋白和红细胞才是核心信息，一个公式足以搞定，不但稳拿1-3分，还可以节省考场上一些宝贵时间。自从有了这个公式，宝宝再也不用担心遇到贫血的考题了。

英雄不论出处，答对不论方法。希望各位考生与同仁熟练掌握这个方法，为考试加分，为治病助力。最后，祝所有考生考试通过，祝所有同仁工作顺利！

参考文献

《诊断学》第五版、第八版（人民卫生出版社）

《内科学》第八版（人民卫生出版社）

《儿科学》第九版（人民卫生出版社）