【关键词】焦虑障碍谱系；广泛性焦虑障碍；惊恐障碍；强迫障碍；社交焦虑障碍；创伤后应激障碍；5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）；5羟色胺去甲肾上腺素能再摄取抑制剂（SNRI）；苯二氮卓；三环类抗抑郁药；舍曲林；帕罗西汀；氟西汀；氟伏沙明；艾司西酞普兰；文拉法辛；度洛西汀；米氮平；阿戈美拉汀；曲唑酮；阿米替林；多虑平；丙咪嗪；丁螺环酮；普瑞巴林；劳拉西泮；氯硝安定；奥氮平；喹硫平；利培酮；阿立哌唑；齐拉西酮

最近笔者关于焦虑症治疗的系列文章发布后，得到了不少朋友的关注。

有些朋友希望能更详细的了解目前国内主流抗焦虑药物的使用情况，每个药有什么优缺点，使用方法是什么。

下面我就相对系统的谈一谈。

第一部分 抗焦虑药物的种类

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）

【代表药物】

• 帕罗西汀

• 西酞普兰

• 艾司西酞普兰

• 舍曲林

• 氟西汀

• 氟伏沙明

SSRI在中国和美国、英国、加拿大、澳大利亚的指南中都是焦虑障碍的一线用药，短期与长期治疗均有显著疗效，身体耐受性良好，不良反应相对轻微。

常见的不良反应包括头痛、易激惹、胃肠道不适、失眠、性功能障碍、体重增加、焦虑水平增加、困倦、震颤。

为减轻胃肠道刺激，建议饭后服药。

抗焦虑效应通常在2～4周后出现。

建议以小剂量起始，缓慢加量，尤其是对于老年患者。

5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）

【代表药物】

• 文拉法辛

• 度洛西汀

• 米那普仑

SNRI的抗焦虑效应2～4周后出现，对焦虑障碍伴抑郁症状和躯体症状者疗效较好。

不良反应与SSRIs类似，其身体耐受性较SSRIs稍差。

三环类药物（TCAs）

【代表药物】

• 丙米嗪

• 阿米替林

• 氯米帕明

• 多塞平

这类药物因存在明显的抗胆碱能副作用，耐受性欠佳。

过量时可能出现致死性心律失常，存在严重自杀风险者避免使用。

苯二氮卓类药物

【代表药物】

• 阿普唑仑

• 劳拉西泮

• 艾司唑仑

• 地西泮

• 氯硝西泮

• 三唑仑

• 氯氮卓（利眠宁）

此类药物抗焦虑作用强、起效快、疗效好、副作用小。

可与SSRIs、SNRIs合用，尤其是在病情急性期，SSRI、SNRI类尚未起效时，短时应用此类药物有较好疗效。

常见不良反应包括镇静、困倦，长期治疗可能影响注意力和记忆力（尤其老年患者）。

易产生耐受性，存在交叉耐受现象；长期应用会产生依赖性，包括精神依赖及躯体依赖。

过快或突然停药，可能出现戒断症状（焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、头晕、出汗、注意力集中困难等），大多可以耐受，但突然停用较大剂量的此类药物，可能引起癫痫发作。

联用其他中枢神经系统抑制剂（如酒精、巴比妥类药物、阿片类物质、抗组胺药），可能增强药物的中枢抑制作用，所以存在物质使用障碍患者应慎用。

老年人应用时因精神运动性损害，跌倒、骨折风险增加，应当非常慎重。

5-HT受体部分激动剂

【代表药物】

• 丁螺环酮

• 坦度螺酮

无耐受性、依赖性，停药后无戒断反应，与苯二氮革类无交叉耐受现象。

镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑制作用，对认知功能影响小。

起效较慢，需2～4周起效。

常见不良反应：头晕、头痛、恶心、不安等。

NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）

【代表药物】

• 米氮平

耐受性较好，无明显的抗胆碱能、胃肠道不良反应，对性功能几乎无明显影响。

常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。

适用于合并睡眠障碍者。

5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）

【代表药物】

• 曲唑酮

具有较强镇静作用，常见不良反应为头痛、镇静、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、乏力等。

褪黑素MT1/MT2受体激动剂和 5-HT2C受体拮抗剂

【代表药物】

• 阿戈美拉汀

可改善广泛性焦虑障碍的急性期症状，并防止复发。

与SSRIs、SNRIs类药物比较，对性功能影响较小，不易出现停药症状。

适用于合并睡眠障碍者。

噻奈普汀

该药有良好的抗焦虑、抗抑郁作用，长期使用可减少焦虑、抑郁复发，对老年患者疗效较好。

镇静、抗胆碱能、心血管系统不良反应较少。

常见不良反应为口干、便秘、失眠、多梦、头晕、恶心、激惹或紧张。

圣约翰草提取物

主要药理成分为贯叶金丝桃素，对5-HT、NE、DA再摄取均有抑制作用。

适用于各种焦虑患者及伴轻、中度抑郁者，可改善睡眠。

不良反应包括胃肠道反应、头晕、疲劳、镇静，较严重的是光过敏反应。

氟哌噻吨/美利曲辛（黛力新）

该药为复合成分：

• 氟哌噻吨：抗精神病药，突触后D1、D2受体抑制剂，通过D2受体发挥抗精神病作用。

• 美利曲辛：抗抑郁药，属于三环类。具有抗焦虑、抗抑郁、兴奋作用。

该药物适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者，尤其是以下情形：

• 心因性焦虑

• 各种躯体疾病伴发的焦虑

• 更年期焦虑

• 酒精及药物依赖伴发的焦虑

长期使用应注意锥体外系反应，尤其是老年人更应该注意。

β受体阻滞剂

【代表药物】

• 普萘洛尔

• 美托洛尔

用于治疗伴有自主神经功能紊乱的焦虑患者，可减轻躯体性焦虑症状。

但是单独使用对于治疗广泛性焦虑障碍作用有限。

当事人存在以下情形者禁用：

• 心脏传导阻滞

• 心动过缓

• 心脏功能不全

• 支气管痉挛

• 代谢性酸中毒

• 禁食

非典型抗精神病药

【代表药物】

• 利培酮

• 奥氮平

• 喹硫平

• 阿立哌唑

• 齐拉西酮

此类药物一般不单独用于焦虑障碍治疗，通常是与一线抗抑郁药合用，本身则仅作为二、三线药物使用。

应注意镇静、体重增加、糖尿病、血糖、血脂异常或其他代谢反应、锥体外系反应。

抗癫痫药

【代表药物】

• 卡马西平

• 奥卡西平

• 丙戊酸钠

这类药物有心境稳定作用，可以缓解焦虑障碍的情绪激越症状。

一般不单独使用，仅作为二、三线药物使用。

不良反应包括胃肠道症状、体重增加、嗜睡、震颤、皮肤、血液系统的副作用。

使用时建议定期监测血药浓度、肝功能。

普瑞巴林

用于广泛性焦虑障碍、社交恐怖的急性期治疗、预防复发。

仅作为二、三线药物使用，一般不单独使用。

常见不良反应包括困倦、头晕、体重增加。

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

【代表药物】

• 苯乙肼

• 吗氯贝胺

此类药物对于惊恐障碍、社交恐怖的疗效非常突出，但是不良反应也同样突出。目前仅作为二、三线药物，一般不单独使用，或者作为难治性焦虑障碍的应用。

不良反应包括睡眠障碍、头晕、头痛、口干、震颤、恶心、出汗、心悸等。且服药时应忌服高酪胺饮食（烟熏、陈年或发酵的肉类和鱼等）。

抗组胺药

【代表药物】

• 羟嗪（hydroxyzine）

镇静作用较轻，无依赖性、可用于广泛性焦虑障碍。

第二部分 抗焦虑药物治疗的几个特殊问题

抗抑郁药在儿童青少年中使用的自杀风险警示

2004年FDA签署了一项警告：抗抑郁药在短期治疗儿童青少年抑郁症和其他精神障碍研究中增加了自杀观念和行为的风险。这是依据24项安慰剂对照的9种抗抑郁药治疗儿科患者的临床研究进行汇总分析的结果。

虽然随后陆续发布的多项更大规模的临床观察，对上述警示持有不同结果；但是这个印象已经流传甚广，在医生和患者家属对抗抑郁药的决策中，趋于保守和谨慎态度。

因此，此类药物在儿童青少年中的使用，应该在严格评估疗效和风险后决定，且在治疗中应仔细监测。

但是也无需一概否定，因噎废食，该用还是要用。

停药反应

常发生于长期治疗基础上突然停药，甚至药物减量后1～2周内，症状持续时间一般较短，可在1天至3周内消失。

停药反应需要与疾病潜在的症状鉴别。比如失眠和紧张不安，既可能是停药反应，也可能是焦虑症状在药物失去压制效应后原有症状的反跳。

医生需要仔细询问当事人感受的变化，并且和以前定期随访的症状表单进行检核。

如果确定是停药反应，应尽快恢复原治疗。

合适的减量策略，是减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2～3个月的停药过程。

苯二氮草类药物的依赖风险

临床常见的有两种情况

• 少见：治疗剂量需要不断增加，才能取得原有效果。

• 常见：没有出现需要不断增加剂量的情况，也没有明显的渴求；但一旦想停药或减药，就会出现焦虑症状反跳，甚至出现惊恐发作。

作用时间短的药物更易发生戒断症状，可能停药后很快发生，比如劳拉西泮、阿普唑仑。

作用时间长的药物戒断反应可能发生在停药后2-3周，比如氯硝安定、地西泮。